Déclaration sur l’honneur de non-possession d’un autre livret de famille

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-possession d’un autre livret de famille

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne posséder aucun autre livret de famille délivré par une commune algérienne ou une représentation consulaire à l’étranger, et ne jamais avoir .obtenu un livret de famille autre que celui demandé aujourd’hui

Aucun livret de famille n’a été délivré à mon nom auparavant ☐ Aucune demande de duplicata ou de remplacement n’a été effectuée ☐ Je m’engage à informer les services de l’état civil en cas de découverte ou de délivrance d’un ☐ autre livret

: Objet de la déclaration Demande de délivrance d’un nouveau livret de famille ☐ Demande de duplicata suite à perte ou détérioration ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale en cas de .fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents