التزام بعدم استعمال جواز سفر منتهي الصلاحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم االلزتام‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا االلزتام أنين لن أستعمل جواز السفر املنتهي الصالحية املذكور أعاله في أي إجراء إداري أو سفر‬ ‫أو تعامل رسمي‪ ،‬وأتعهد بعدم تقديمه كوثيقة إثبات أو هوية بعد تاريخ انتهاء صالحيته‪.‬‬

‫كما ألزتم بإيداعه لدى املصالح املختصة عند طلب التجديد أو إصدار وثيقة بديلة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية‬ ‫في حال مخالفة هذا التعهد‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬