استمارة معلومات المسافر الجزائري العائد من الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫وزارة الصحة والسكان وإصالح املستشفيات‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للجمارك‬

‫استمارة معلومات املسافر الجزائري العائد من الخارج‬

‫🔹 رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم‬ ‫🔹 نقطة الدخول‪ ☐ :‬مطار ☐ ميناء ☐ معرب بري‬ ‫النقطة‪..................................................... :‬‬

‫**البيانات الشخصية‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات الرحلة‪**:‬‬

‫‪ -‬بلد القدوم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ سيارة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة ‪ /‬وسيلة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك زيارة بلد القدوم خالل آخر ‪ 30‬يوًم ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل كانت لديك إقامة دائمة بالخارج؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬منذ‪ ___20 / ___ / ___ :‬حىت ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**بيانات صحية (إن ُو جدت)‪**:‬‬

‫‪ -‬هل تعاني من أعراض صحية؟ ☐ ال ☐ نعم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل خضعت لفحص طيب قبل السفر؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تحمل شهادة تلقيح دولية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫تاريخ التلقيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نوع اللقاح‪..................................................... :‬‬

‫**ترصيح‪**:‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬