استمارة طلب منح جواز سفر مؤقت (وثيقة مرور) في حالة ضياع الجواز الأصلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**البيانات الشخصية‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ :‬جزائرية‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات الجواز األصلي املفقود‪**:‬‬

‫‪ -‬رقم الجواز‪..................................................... :‬‬ ‫مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الضياع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الضياع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم الترصيح لدى الرشطة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫رقم املحرض (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**سبب طلب الجواز املؤقت‪**:‬‬

‫☐ العودة إلى الجزائر‬ ‫☐ تسوية الوضعية القنصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية‬ ‫☐ نسخة من ترصيح الضياع (محرض الرشطة أو إشعار رسمي)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب منح وثيقة مرور مؤقتة وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬