استمارة طلب بطاقة التعريف الوطنية البيومترية االلكترونية لألشخاص الحاصلين على جواز السفر البيومتري

وثيقة «استمارة طلب بطاقة التعريف الوطنية البيومترية االلكترونية لألشخاص الحاصلين على جواز السفر البيومتري». تضم حوالي 1 صفحة. ‫الجمهــــورية الجــزائـــرية الـديمقـــراطـيـــة الشعبيــــة‬ REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE ‫وزارة الداخليـة‬ MINISTERE DE L’INTERIEUR, ET DES COLLECTIVITES LOCALES ‫والجماعـات المحليـة‬ ‫استمارة طلب بطاقة التعريف الوطنية البيومترية االلكترونية لألشخاص الحاصلين على‬ Entre 32 et 36 mm ‫منطقة العينين‬ ‫جواز السفر البيومتري‬ Zone des yeux FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITE BIOMETRIQUE ET ELECTRONIQUE POUR LES PERSONNES AYANT UN PASSEPORT BIOMETRIQUE Numéro de passeport biométrique ‫رقم جواز السفرالبيومتري‬ ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT ‫الحالة المدنية لطالب الوثيقة‬ ‫ االسم‬.2 ‫ اللقب‬.1 3. Nom 4. Prénom (s) ‫ تاريخ الميالد‬.6 ‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬.5 Date de naissance Féminin Masculin Sexe ennnA / ‫السنة‬ Mois /‫الشهر‬ Jour /‫اليوم‬ )‫أرمل(ة‬ )‫مطلق(ة‬ )‫متزوج(ة‬ ‫عزباء‬/‫أعزب‬ ‫ الحالة العائلية‬.7 Veuf(ve) Divorcé(e) Marié(e) Célibataire Situation familiale ‫اسم الزوج‬.9 ‫لقب الزوج‬.8 10. Nom de l’époux 11. Prénom de l’époux ‫عالمات خصوصية‬.12 Signes particuliers ‫الرمز البريدي‬ ‫ العنوان‬.13 Code Postal Adresse ‫البلد‬ ‫ المدينة‬/‫البلدية‬ Pays Ville/Commune ‫رقم الهاتف‬.14 Numéro du Tél ‫أصرح بشرفي عن صحة المعلومات الواردة في االستمارة‬ Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques. ‫توقيع طالب الوثيقة أو الولي الشرعي‬ ‫خـــــاص باإلدارة‬ ‫بالنسبة للقصر‬ ‫حرر بتاريخ‬ Signature du demandeur ou du tuteur ‫التوقيع والختم الشخصي للعون اإلداري الذي صادق على الملف‬ légal pour les mineurs Année / ‫السنة‬ Mois /‫الشهر‬ Jour /‫اليوم‬ ............................................................................... ‫بــ‬ ‫ من قانون العقوبــات‬222 ‫ و‬222 ‫أي تصــريح كاذب من طرفي يعرضني للعقــوبات الواردة في المـادتين‬ Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal

• 1استمارة طلب بطاقة التعريف الوطنية البيومترية االلكترونية لألشخاص الحاصلين على جواز السفر البيومتري