استمارة تسجيل قاصر في قاعدة بيانات الجوازات البيومترية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات البيومرتية‬

‫استمارة تسجيل قارص في قاعدة بيانات الجوازات البيومرتية‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ت‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات القارص‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الولّي الرشعي‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ولي رشعي‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من التسجيل‪**:‬‬ ‫☐ إصدار جواز سفر ألول مرة‬ ‫☐ تجديد جواز سفر سابق‬ ‫☐ تحديث بيانات القارص‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪ 12‬للقارص‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للولّي‬ ‫☐ وثيقة إثبات الوصاية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان للقارص‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬الولّي الرشعي للقارص‪ ،‬أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيله في قاعدة بيانات‬

‫الجوازات البيومرتية الوطنية وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الولّي الرشعي‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية‬