إشعار بتغيير عنوان السكن للأجنبي المقيم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫إشعار بتغيري عنوان السكن لألجنيب املقيم‬

‫رقم اإلشعار‪ / .......... :‬ع‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة الجزائرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬العنوان السابق‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬العنوان الجديد‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتقال‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلقامة‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ شهادة اإلقامة الجديدة‬ ‫☐ عقد إيجار أو وثيقة ملكية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين قد انتقلت إلى العنوان الجديد املذكور أعاله‪ ،‬وُأشعر مصالح األمن الوطين بهذا التغيري‬ ‫وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام بتحديث أي بيانات أخرى مرتبطة باإلقامة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الشخص األجنيب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مصلحة األجانب‬