Rapport sur le dépassement de la durée du visa

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Direction des étrangers et de la régulation migratoire

......................... : N° du rapport 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Wilaya / Commissariat compétent 🔹

**: Informations personnelles de l’intéressé(e)**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de passeport - ..................................................... : N° du visa - ...................... : Type de visa : ☐ Touristique ☐ Études ☐ Médical ☐ Autres - ___Date d’entrée en Algérie : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration du visa : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse actuelle en Algérie - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails du dépassement**

...................... : Durée du dépassement (jours / semaines / mois) - : Motif du non-départ dans les délais (selon l’intéressé) - ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

**: Situation actuelle**

Toujours résident en Algérie ☐ Interpellé par les services de sécurité ☐ A déposé une demande de régularisation ou de prolongation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures de suivi**

Notification de l’obligation de quitter le territoire ☐ Transmission du dossier à la Direction des étrangers ☐ Coordination avec le consulat concerné ☐ Émission d’un ordre de départ ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires**

................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé ..................................................... : Fonction ..................................................... : Signature