تصريح بفقدان أو سرقة مفتاح التوقيع الرقمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬سلطة التصديق اإللكرتوني الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بفقدان أو رسقة مفتاح التوقيع الرقمي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ف‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الشهادة الرقمية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين أو الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة أو املؤسسة التابعة لها (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الشهادة الرقمية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار الشهادة‪______ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪______ / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الحادث‪**:‬‬ ‫☐ فقدان املفتاح الخاص‬ ‫☐ رسقة الجهاز الحامل للمفتاح (بطاقة ذكية ‪)USB / HSM /‬‬ ‫☐ اخرتاق محتمل أو استخدام غري مرصح به‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تاريخ ووقت الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوقت التقرييب‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬مكان الحادث (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة بعد الحادث‪**:‬‬ ‫☐ إبالغ املؤسسة أو اإلدارة‬ ‫☐ إبالغ سلطة التصديق اإللكرتوني‬ ‫☐ تعطيل الشهادة مؤقًتا‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬طلب اإلجراء الرسمي‪**:‬‬ ‫☐ إلغاء فوري للشهادة الرقمية‬ ‫☐ تعليق مؤقت إلى حني التحقق‬ ‫☐ إصدار شهادة جديدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب اتخاذ اإلجراءات الالزمة وفًق ا للترشيعات الجزائرية‬

‫املتعلقة بأمن التوقيع الرقمي‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حال وجود إهمال أو استخدام غري مرصح به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ موظف ☐ ممثل مؤسسة‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة (إن ُو جد)‬