استمارة طلب ربط مؤسسة بخدمة الإنترنت المؤسساتي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تعليمي ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ربط مؤسسة بخدمة اإلنرتنت املؤسساتي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول الشبكة ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ إنرتنت مؤسساتي مخصص (‪)Dedicated Internet Access‬‬ ‫☐ ربط عرب األلياف البرصية‬ ‫☐ ربط احتياطي (‪)Backup Line‬‬ ‫☐ خدمة ‪ VPN‬مؤسساتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املوقع الجغرافي للربط‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املنشأة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الطوابق ‪ /‬املساحة املغطاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتطلب الربط داخل منشآت حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬املواصفات التقنية املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬الرسعة املطلوبة‪Mbps .......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الربط‪ ☐ :‬متناظر ☐ غري متناظر‬ ‫‪ -‬عدد العناوين الثابتة املطلوبة (‪.......... :)IP‬‬ ‫‪ -‬هل يتطلب حماية إضافية؟ ☐ جدار ناري ☐ مراقبة دخول ☐ تشفري‬ ‫‪ -‬هل يتطلب الربط خارج ساعات العمل؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬الغرض من الخدمة‪**:‬‬ ‫☐ تشغيل منصات رقمية داخلية‬ ‫☐ دعم خدمات الزبائن أو املواطنني‬ ‫☐ ربط فروع أو وحدات اإلنتاج‬ ‫☐ استضافة تطبيقات أو قواعد بيانات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد اإلداري‬ ‫☐ وصف تقين للبنية الشبكية الحالية‬ ‫☐ مخطط املوقع أو املبىن‬ ‫☐ شهادة تأمني أو مسؤولية مدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب ربط املؤسسة بالخدمة املذكورة وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة بتنظيم‬ ‫االتصاالت‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية البيانات‪ ،‬كما أتعهد باحرتام رشوط االستخدام‪ ،‬والتنسيق مع مزّو د الخدمة‬ ‫والجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬