استمارة طلب تدريب أو تكوين في تكنولوجيا المعلومات والاتصالات (ICT)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬فردي ☐ مؤسساتي ☐ تربوي ☐ نائش ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تدريب أو تكوين في تكنولوجيا املعلومات واالتصاالت (‪)ICT‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس أو املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة أو الجهة املنتسبة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع التكوين املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ تكوين تقين في الشبكات أو األنظمة‬ ‫☐ تكوين في تطوير التطبيقات أو املواقع‬ ‫☐ تكوين في األمن السيرباني‬ ‫☐ تكوين في الذكاء االصطناعي أو البيانات الضخمة‬ ‫☐ تكوين في إدارة املشاريع الرقمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الهدف من التكوين‪**:‬‬ ‫☐ تعزيز املهارات املهنية‬ ‫☐ دعم مرشوع نائش‬ ‫☐ التحضري لشهادة أو اعتماد‬ ‫☐ إدماج في سوق العمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املدة املقرتحة للتكوين‪**:‬‬ ‫☐ أسبوع واحد‬ ‫☐ شهر‬ ‫☐ دورة مكثفة (أقل من شهر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املوقع املفضل للتكوين‪**:‬‬ ‫☐ حضوري في مركز تكوين‬ ‫☐ عن بعد (رقمي)‬ ‫☐ مختلط (حضوري ‪ +‬عن بعد)‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مهنية أو أكاديمية‬ ‫☐ رسالة تحفزيية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من الشهادات أو االعتمادات السابقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب التسجيل في برنامج التكوين املذكور‪ ،‬كما أتعهد بااللزتام بالحضور‪ ،‬واحرتام‬ ‫رشوط املؤسسة املنظمة‪ ،‬وعدم استخدام املحتوى التدرييب في غري األغراض املهنية أو التعليمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة (إن ُو جد)‬