استمارة طلب اعتماد خدمة الدفع الإلكتروني أو المحفظة الرقمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬تجاري ☐ جمعوي ☐ إداري ☐ تعليمي ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬النشاط‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد خدمة الدفع اإللكرتوني أو املحفظة الرقمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ اعتماد الدفع اإللكرتوني عرب املوقع‬ ‫☐ تفعيل املحفظة الرقمية لتلقي املدفوعات‬ ‫☐ ربط نظام الفوترة بمنصة دفع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل االستخدام‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املنتجات أو الخدمات املقدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬أفراد ☐ مؤسسات ☐ طالب ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع املطلوبة‪ ☐ :‬بطاقة بنكية ☐ محفظة رقمية ☐ ‪ ☐ QR Code‬تطبيقات دفع‬ ‫‪ -‬هل سبق استخدام نظام دفع إلكرتوني؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املزود السابق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو القانون األسايس‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للممثل القانوني‬ ‫☐ وصف تقين للمنصة أو التطبيق‬ ‫☐ طلب خطي موقع من املدير أو املسؤول األول‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب اعتماد خدمة الدفع اإللكرتوني أو املحفظة الرقمية وفًق ا للترشيعات املعمول‬ ‫بها‪ ،‬كما أتعهد باستخدامها في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وضمان حماية بيانات الزبائن واملعامالت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير ☐ مسؤول تقين‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬