استمارة طلب الانخراط في نقابة مهنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫النقابة املهنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب االنخراط في النقابة‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم االستداللي أو رقم التأجري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مقر العمل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬

‫**‪ .2‬معلومات االنخراط‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع االنخراط‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية االنخراط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك االنخراط في نقابة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ إذا نعم‪ ،‬يرجى تحديد النقابة والسنة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أرغب في االنضمام إلى النقابة املذكورة أعاله‪ ،‬وألزتم باحرتام قوانينها الداخلية واملساهمة في نشاطاتها‪،‬‬ ‫وأتحمل كامل املسؤولية عن صحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬