استمارة خاصة بطالب اعتماد ممارسة نشاط صنع لوحات الترقيم

‫الجمهورية الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬

‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫استمارة معلومات‬ ‫خاصة بطالب اعتماد ممارسة نشاط صنع لوحات الترقيم‬ ‫‪.......................................................‬‬ ‫البلدية‬ ‫‪.......................................................‬‬ ‫‪.‬‬ ‫الدائرة‬ ‫‪.....................................................................‬‬ ‫الوالية‬ ‫مكان ممارسة النشاط‬ ‫أنا الممضي أسفله (لقب واسم الشخص الطبيعي أو لقب واسم وصفة ممثل الشخص المعنوي)‬ ‫‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪................................................................................................................................................................................‬‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫الجنسية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬ ‫‪............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫‪............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫الغرض االجتماعي‪:‬‬ ‫‪...........................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫المقر االجتماعي بدقة‪:‬‬ ‫‪......................