Formulaire d’inscription au registre des professionnels de la mer

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de la réglementation et du registre professionnel

Formulaire d’inscription

**: Informations personnelles .1** ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à .......... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ___________ : Commune : ___________ / Wilaya ........................................... : Téléphone : ........................................ / E-mail

**: Situation professionnelle .2** Marin pêcheur ☐ Plongeur professionnel ☐ Patron de pêche ☐ Ouvrier portuaire ☐ Transformateur de produits halieutiques ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Niveau de qualification .3** Diplôme maritime / halieutique ☐ Attestation de formation professionnelle ☐ Expérience pratique (à justifier) ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Activité actuelle .4** ..................................................... : Nom de l’entreprise / embarcation ..................................................... : N° d’immatriculation du navire (si applicable) .......... : Zone d’activité : ☐ Côtière ☐ Hauturière ☐ Portuaire ☐ Autre Type d’engagement : ☐ Salarié ☐ Indépendant ☐ Coopératif

**: Pièces à joindre .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Justificatif de résidence ☐ Diplôme ou attestation de formation ☐ Certificat médical d’aptitude ☐ photos d’identité 2 ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration sur l’honneur**

Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter .la réglementation en vigueur relative aux activités maritimes professionnelles ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature du demandeur Cachet (si affilié à une entreprise ou coopérative)