Formulaire de déclaration de perte de la carte professionnelle maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités des marins

Formulaire de déclaration de perte de la carte professionnelle maritime

..................................................... : N° de la déclaration ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Commune concernée

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° de la carte professionnelle maritime perdue ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Port d’attache agréé .......... : Statut professionnel : ☐ Marin ☐ Mécanicien maritime ☐ Patron ☐ Autre

: Circonstances de la perte Perte en service ☐ Perte hors port ☐ Vol ☐ ..................................................... : Autre ☐

Déclaration effectuée auprès de : ☐ Poste de police ☐ Services portuaires ☐ Autre ..................................................... : N° du procès-verbal de perte (si disponible) ___Date de la déclaration officielle : ___ / ___ / 20

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ☐ Copie du procès-verbal ou déclaration ☐ Deux photos d’identité ☐ Demande de renouvellement de la carte ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Cachet du service