استمارة طلب اعتماد تجهيزات الاتصالات اللاسلكية (WiFi، LTE، Microwave)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬مزّو د خدمة ☐ حكومي ☐ تقين ☐ أمين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد تجهزيات االتصاالت الالسلكية (‪)WiFi، LTE، Microwave‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ل ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول الشبكة ☐ مدير املرشوع‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع التجهزيات املطلوب اعتمادها‪**:‬‬ ‫☐ أجهزة بث ‪WiFi‬‬ ‫☐ محطات ‪ LTE‬أو ‪4G/5G‬‬ ‫☐ روابط ‪Microwave Point-to-Point‬‬ ‫☐ أجهزة توزيع السلكية داخلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املواصفات التقنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهاز ‪ /‬املوديل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نطاق الرتدد املستخدم‪ :‬من ‪ MHz ..........‬إلى ‪MHz ..........‬‬ ‫‪ -‬القدرة اإلشارية (‪dBm .......... :)EIRP‬‬ ‫‪ -‬نوع التشفري أو الحماية‪ ☐ WPA2 ☐ AES ☐ :‬أخرى‬ ‫‪ -‬هل يتطلب ترخيص تشغيل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق استخدامه؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬املوقع الجغرافي للتشغيل‪**:‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات أو العنوان الفين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل يتطلب التثبيت قرب منشآت حساسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتطلب ربط بشبكة وطنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ خدمة تجارية‬ ‫☐ دعم بنية مؤسسية‬

‫☐ تغطية ميدانية مؤقتة‬ ‫☐ اختبار تقين أو بحث علمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة منشأ أو فاتورة رشاء‬ ‫☐ وصف تقين مفصل للجهاز‬ ‫☐ شهادة مطابقة أو تقييم أمين (إن ُو جد)‬ ‫☐ خطة تشغيل وصيانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب اعتماد التجهزيات الالسلكية املذكورة وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة‬ ‫بتنظيم االتصاالت‪ ،‬األمن السيرباني‪ ،‬وحماية الطيف الرتددي‪ ،‬كما أتعهد بعدم استخدامها في أي نشاط غري مرصح‬ ‫به‪ ،‬واحرتام تعليمات الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬