استمارة طلب معادلة شهادة تكوين في الإعلام الآلي أو الشبكات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الجهة املختصة‪ ☐ :‬وزارة التكوين والتعليم املهنيني ☐ وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬ ‫املديرية املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب معادلة شهادة تكوين في اإلعالم اآللي أو الشبكات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة الحالية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الشهادة املطلوب معادلتها‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الشهادة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬إعالم آلي ☐ شبكات ☐ صيانة ☐ برمجيات ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الجهة املانحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد اإلصدار‪ ☐ :‬الجزائر ☐ دولة أجنبية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحصول على الشهادة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة التكوين‪ .......... :‬أشهر ‪ /‬سنوات‬ ‫‪ -‬نمط التكوين‪ ☐ :‬حضوري ☐ عن بعد ☐ تمهني ☐ أخرى‬

‫**‪ .3‬الغرض من املعادلة‪**:‬‬ ‫☐ متابعة الدراسة‬ ‫☐ التوظيف أو الرتقية‬ ‫☐ التسجيل في مسابقة أو امتحان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الشهادة األصلية‬ ‫☐ كشف النقاط أو الربنامج البيداغوجي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو مهنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ ترجمة مصادق عليها (إن كانت بلغة أجنبية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب دراسة ملفي قصد معادلة الشهادة املذكورة أعاله‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الوطنية‬ ‫املعمول بها‪ ،‬كما أتعهد بتقديم أي وثائق إضافية عند الطلب‪ ،‬واحرتام اإلجراءات اإلدارية املعتمدة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم اإلدارة‬