استمارة طلب تصحيح اسم في كشف نقاط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تصحيح اسم في كشف نقاط‬

‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل الوارد في كشف النقاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم الصحيح املطلوب اعتماده‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي‬ ‫‪ -‬السنة الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬ ‫‪ -‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشعبة (للتعليم الثانوي)‪ ☐ :‬علوم تجريبية ☐ رياضيات ☐ تقين ريايض ☐ آداب ☐ لغات ☐ تسيري‬ ‫واقتصاد‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬التلميذ ☐ ولي األمر‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع كشف النقاط‪:‬‬

‫☐ نهائي ☐ شهادة رسمية‬ ‫☐ سنوي‬ ‫☐ فصلي‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من شهادة امليالد‬ ‫☐ نسخة من كشف النقاط املعين بالتصحيح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح االسم الوارد في كشف النقاط املذكور أعاله‪ ،‬وفًق ا للبيانات الرسمية املرفقة‪،‬‬ ‫واعتماد االسم الصحيح في السجالت املدرسية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬