استمارة تبليغ عن فقدان شهادة تكوين رقمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التكوين والتعليم املهنيني‬ ‫مركز التكوين املهين والتمهني‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تبليغ عن فقدان شهادة تكوين رقمي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ف‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في املركز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬برمجة ☐ شبكات ☐ صيانة ☐ نظم معلومات ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ التخرج‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الشهادة املفقودة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الشهادة‪ ☐ :‬شهادة كفاءة مهنية ☐ شهادة متابعة تكوين ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الشهادة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب الفقدان‪ ☐ :‬ضياع ☐ تلف ☐ رسقة ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان الفقدان املحتمل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه بفقدان شهادة التكوين الرقمي الخاصة بي‪ ،‬وأطلب تسجيل هذا الترصيح لدى إدارة املركز‪ ،‬كما‬ ‫أتعهد بعدم استعمال النسخة األصلية إن ُو جدت الحًق ا‪ ،‬وعدم تقديم بيانات مزورة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية‬ ‫في حال العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع اإلدارة‬ ‫ختم املركز‬