طلب تأمين على البضائع أثناء النقل الدولي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – هيئة مراقبة التأمينات‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬ ‫اسم رشكة التأمني‪..................................................... :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب تأمني على البضائع أثناء النقل الدولي‬ ‫نتقدم إليكم بهذا الطلب قصد تأمني الشحنة التالية ضد املخاطر املرتبطة بالنقل الدولي‪ ،‬وذلك وفًق ا للرشوط العامة‬ ‫والخاصة للتأمني البحري ‪ /‬الجوي ‪ /‬الربي‪.‬‬ ‫🔹 معلومات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 معلومات الشحنة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع العملية‪ ☐ :‬استرياد ☐ تصدير‬ ‫‪ -‬نوع النقل‪ ☐ :‬بحري ☐ جوي ☐ بري دولي‬ ‫‪ -‬اسم الناقل ‪ /‬رشكة الشحن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السفينة ‪ /‬رقم الرحلة ‪ /‬رقم الشاحنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ ‪ /‬الوجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ميناء ‪ /‬مطار التحميل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ميناء ‪ /‬مطار الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الشحن‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 تفاصيل البضاعة‪:‬‬ ‫| رقم البند | وصف البضاعة | الكمية | الوزن | القيمة | نوع التعبئة |‬ ‫|‪|--------------|--------|--------|--------|--------------|-----------‬‬ ‫| ‪| ............ | ........ | ........ | ........ | ............. | ..........‬‬ ‫🔹 نوع التأمني املطلوب‪:‬‬ ‫☐ تأمني شامل ضد جميع األخطار (‪)All Risks‬‬ ‫☐ تأمني ضد الفقد أو التلف الجزئي‬ ‫☐ تأمني ضد الحريق أو الغرق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من الفاتورة التجارية‬ ‫☐ بوليصة الشحن البحري ‪ /‬الجوي‬ ‫☐ شهادة منشأ ‪ /‬مطابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ عقد البيع أو الطلبية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 ترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم بدفع أقساط التأمني وفًق ا للعقد‪ ،‬وأوافق على رشوط رشكة‬ ‫التأمني املعتمدة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬ ‫‪.....................................................‬‬