وكالة بنكية عامة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫وكالة بنكية عامة‬ ‫رقم الوكالة‪ / .......... :‬و‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلنشاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬

‫ُأفّو ض بموجب هذه الوكالة‪:‬‬ ‫‪ -‬السيد ‪ /‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫للقيام نيابة عين بجميع العمليات البنكية املتعلقة بالحساب املذكور أعاله‪ ،‬بما في ذلك على سبيل املثال ال الحرص‪:‬‬ ‫☐ السحب واإليداع النقدي‬ ‫☐ التحويالت البنكية الداخلية والخارجية‬ ‫☐ طلب دفاتر الشيكات والبطاقات البنكية‬ ‫☐ االطالع على الرصيد وكشوف الحساب‬ ‫☐ توقيع الوثائق البنكية ذات الصلة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مدة الوكالة‪**:‬‬ ‫☐ غري محددة‬ ‫☐ محددة من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على منح هذه الوكالة البنكية العامة‪ ،‬كما أتحمل كامل املسؤولية القانونية‬ ‫عن جميع العمليات اليت تتم بموجبها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوكل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪:‬‬ ‫اسم الوكيل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪:‬‬ ‫ختم البنك وتوقيع املوظف املكلف‬