طلب اعتماد وكيل تحويل مالي خاص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – بنك الجزائر‬ ‫مديرية مراقبة الرصف ‪ /‬مديرية املؤسسات املالية‬

‫طلب اعتماد وكيل تحويل مالي خاص‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ذات مسؤولية محدودة ☐ رشكة مساهمة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفرع‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع الطلب‪**:‬‬ ‫أطلب من مصالح بنك الجزائر اعتماد نشاطي كوكيل تحويل مالي خاص‪ ،‬وذلك للقيام بالعمليات التالية‪:‬‬ ‫☐ تحويالت مالية داخلية‬ ‫☐ تحويالت مالية نحو الخارج‬ ‫☐ استقبال حواالت من الخارج‬ ‫☐ دفع فواتري أو اشرتاكات دولية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات التشغيل املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد الوكاالت أو نقاط الخدمة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الواليات املعنية بالنشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل التحويل املعتمدة‪ ☐ :‬إلكرتونية ☐ نقدية ☐ عرب البنوك ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الرشكاء التقنيون أو املاليون (إن ُو جدوا)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية‬ ‫☐ خطة تشغيل مفصلة (نقاط الخدمة‪ ،‬اإلجراءات‪ ،‬األمن املالي)‬ ‫☐ شهادة بنكية بفتح حساب مخصص للنشاط‬ ‫☐ عقد رشاكة أو اتفاقية مع مؤسسة تحويل دولية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتعهد باحرتام الترشيعات الجزائرية املتعلقة بالرصف والخدمات املالية‪ ،‬وأوافق‬

‫على أي مراقبة أو تدقيق من طرف الجهات املختصة‪ ،‬كما ألزتم بعدم استعمال النشاط في أي أغراض غري قانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير عام ☐ ممثل قانوني ☐ شخص طبيعي‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة أو الشخص‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم بنك الجزائر‬