تصريح بضياع البطاقة الذهبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بضياع البطاقة الذهبية‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (‪..................................................... :)CCP‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين فقدت البطاقة الذهبية الخاصة بحسابي الربيدي الجاري‬ ‫رقم‪..................................................... :‬‬ ‫وذلك بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الضياع املحتمل‪..................................................... :‬‬ ‫الظروف‪ ☐ :‬ضياع ☐ رسقة ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ توقيف فوري للبطاقة املفقودة‬ ‫☐ طلب إصدار بطاقة جديدة‬ ‫☐ إشعار رسمي بعدم مسؤولية عن أي استعمال بعد تاريخ الترصيح‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري مرشوع للبطاقة بعد تاريخ الضياع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬