Formulaire de surveillance de la qualité de l’air et de l’eau

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Environnement et des Énergies Renouvelables ___________ : Direction de l’Environnement de la Wilaya Service de contrôle environnemental / Laboratoire agréé

Formulaire de surveillance de la qualité de l’air et de l’eau 📘

I. Informations sur l’établissement surveillé ..................................................... : Nom / Raison sociale - ___________ Adresse : Wilaya ___________ / Commune ___________ / Zone - .......... : Activité : ☐ Industrielle ☐ Agricole ☐ Urbaine ☐ Autre - ..................................................... : Responsable environnement - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

II. Surveillance de la qualité de l’air ___Date de prélèvement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu / point de mesure - Méthode utilisée : ☐ Capteur fixe ☐ Prélèvement manuel ☐ Autre - : Paramètres mesurés - Particules fines (PM₁₀ / PM₂.₅) ☐ Dioxyde de soufre (SO₂) ☐ Oxyde d’azote (NOx) ☐ Monoxyde de carbone (CO) ☐ Composés organiques volatils (COV) ☐ ..................................................... : Autres ☐ : Résultats - ...................................................................................... : Comparaison avec les seuils réglementaires - .......... : Conforme ☐ Non conforme → Actions recommandées ☐

III. Surveillance de la qualité de l’eau ___Date de prélèvement : ___ / ___ / 20 - Source / point de mesure : ☐ Surface ☐ Souterraine ☐ Rejet industriel - Méthode utilisée : ☐ Échantillonnage manuel ☐ Sonde automatique - : Paramètres mesurés - pH ☐ Température ☐ DBO / DCO ☐ Métaux lourds (Pb, Hg, Cd…) ☐ Matières en suspension ☐ Nitrates / phosphates ☐ Bactéries / coliformes ☐ ..................................................... : Autres ☐ : Résultats - ......................................................................................

: Comparaison avec les normes - .......... : Conforme ☐ Non conforme → Actions recommandées ☐

IV. Observations générales ...................................................................................... ......................................................................................

V. Engagement du responsable : Je certifie l’exactitude des données fournies et m’engage à Transmettre les résultats aux autorités compétentes ☐ Mettre en œuvre les mesures correctives si nécessaire ☐ Assurer la continuité de la surveillance selon les fréquences réglementaires ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Nom et signature du responsable environnement Cachet de l’établissement / du laboratoire (le cas échéant)