تصريح بالتحويلات المالية الواردة من الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بالتحويالت املالية الواردة من الخارج‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املستفيد‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ مؤسسة ☐ جمعية ☐ أخرى‪........................ :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل التحويل املالي‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املرِس لة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التحويل (‪..................................................... :)Référence SWIFT / IBAN‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املحّو ل‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐( .......... :‬عملة أخرى‪).......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االستالم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬طريقة االستالم‪ ☐ :‬تحويل بنكي ☐ ويسرتن يونيون ☐ مونيغرام ☐ أخرى‬

‫**‪ .3‬الغرض من التحويل‪**:‬‬ ‫☐ دعم عائلي أو تحويل شخيص‬ ‫☐ أجر أو تعويض عمل بالخارج‬ ‫☐ تحويل تجاري (مقابل خدمة أو سلعة)‬ ‫☐ تربع أو إعانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الترصف في املبلغ‪**:‬‬ ‫☐ االحتفاظ به في الحساب بالعملة األصلية‬ ‫☐ تحويله إلى الدينار الجزائري‬ ‫☐ استعماله في معامالت محددة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من وثيقة التحويل أو إشعار البنك‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف أو السجل التجاري‬ ‫☐ عقد أو مربر التحويل (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الترصيح‪**:‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات الواردة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن التحويل املالي تم وفًق ا للترشيعات الجزائرية املتعلقة بالرصف‪،‬‬ ‫وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن مصدر األموال وغرضها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املستفيد‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬