تصريح باستلام حوالة مالية دولية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح باستالم حوالة مالية دولية‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ح‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا أنين استلمت حوالة مالية دولية عرب بنككم بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫بمبلغ قدره‪ .......... :‬بالعملة األجنبية (☐ ‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP‬أخرى‪).......... :‬‬ ‫ما يعادل‪ .......... :‬دج حسب سعر الرصف املعتمد بتاريخ االستالم‪.‬‬

‫**معلومات املرسل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحوالة أو مرجع التحويل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من التحويل‪:‬‬ ‫☐ دعم عائلي‬ ‫☐ تسوية تجارية‬ ‫☐ تحويل شخيص‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات البنكية املعتمدة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح‬ ‫خاطئ أو استعمال غري مرشوع للمبلغ املستلم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬