Formulaire de demande de mise à sec d’un navire pour maintenance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des prestations portuaires

Formulaire de demande de mise à sec d’un navire pour maintenance

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Port concerné ..................................................... : Nom du navire ..................................................... : N° d’immatriculation maritime Type de navire : ☐ Pêche artisanale ☐ Pêche industrielle ☐ Semi-rigide ☐ Autre ..................................................... : Nom du propriétaire ou exploitant ..................................................... : N° de l’autorisation de pêche (si disponible)

Motif de la mise à sec : ☐ Maintenance périodique ☐ Réparation de coque ☐ Remplacement .......... : d’équipements ☐ Autre Durée demandée : .......... jours .......... : Organisme exécutant la maintenance : ☐ Atelier privé ☐ Atelier du port ☐ Autre

: Pièces jointes Copie du certificat d’immatriculation du navire ☐ Attestation d’assurance en cours de validité ☐ Rapport technique justifiant l’opération ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires ...................................................................................... ......................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet du service