Rapport de la commission de réexamen médical

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction de la Santé Militaire Commission médicale du service national ..................................................... : Wilaya de

Rapport de la commission de réexamen médical

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule ..................................................... : Adresse complète ___Date du réexamen : ___ / ___ / 20 ..................................................... : N° du dossier médical

___Suite à la décision de la commission médicale en date du : ___ / ___ / 20 Ayant conclu à : ☐ Report temporaire ☐ Inaptitude temporaire ☐ Suivi médical Le candidat a été convoqué pour un réexamen médical à la date susmentionnée. Après réévaluation, : il ressort ce qui suit

État général : ☐ Amélioré ☐ Stable ☐ Inchangé - : Résultats des examens cliniques et complémentaires - ..........................................................................................

: Décision finale de la commission Apte définitivement au service national ☐ Inapte temporairement (report renouvelé pour : ............ mois) ☐ Inapte définitivement (motif : .....................................................) ☐

: Observations de la commission ..........................................................................................

: Membres de la commission médicale Médecin militaire examinateur : ..................................................... (Grade : ............) - ..................................................... : Médecin spécialiste - ..................................................... : Représentant de la Direction du Service National -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Président de la commission médicale Cachet et signature officielle