Demande de réexamen médical après avis initial défavorable

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction du Service National ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Commune de

: À l’attention de Monsieur le Président de la commission médicale du service national Objet : Demande de réexamen médical après avis initial défavorable

: Je soussigné ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule - ..................................................... : Adresse complète -

___Suite à la décision médicale initiale en date du : ___ / ___ / 20 Ayant conclu à : ☐ Inaptitude ☐ Report temporaire ☐ Suivi recommandé : Je vous adresse la présente demande de réexamen médical pour les motifs suivants

Présentation de nouveaux documents médicaux ☑ Amélioration de l’état de santé ☑ Erreur ou confusion dans l’évaluation initiale ☑ ..................................................... : Autre ☑

: Pièces jointes à l’appui de ma demande Rapport médical récent .1 Résultats d’analyses ou examens complémentaires .2 Copie de la décision médicale initiale .3 ..................................................... .4

Je vous prie de bien vouloir examiner ma requête et de me fixer un rendez-vous pour une nouvelle .évaluation dans les meilleurs délais

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : N° de téléphone ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible)