Déclaration sur l’honneur de non-existence d’enfants issus d’un mariage antérieur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-existence d’enfants issus d’un mariage antérieur

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, avoir été marié(e) auparavant à Non applicable (jamais marié(e)) ☐ ..................................................... : Nom et prénom de l’ex-conjoint(e) ☐ ___Date du mariage : ___ / ___ / 20___ – Date du divorce : ___ / ___ / 20 ☐

Et certifie n’avoir eu aucun enfant issu de cette union, et qu’aucun enfant n’a été enregistré à mon .nom dans les registres de l’état civil algérien ou étranger en lien avec cette relation

Aucun jugement relatif à la garde ou à la pension ☐ Aucun acte de naissance d’enfant lié à ce mariage ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas d’apparition d’informations nouvelles ☐

: Objet de la déclaration Dossier de nouveau mariage ☐ Dossier de logement ou aide sociale ☐ Dossier administratif ou judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature