Formulaire d’information du voyageur algérien de retour de l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière Ministère des Finances – Direction Générale des Douanes

Formulaire d’information du voyageur algérien de retour de l’étranger

......................... : N° du formulaire 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹 Point d’entrée : ☐ Aéroport ☐ Port ☐ Poste frontalier Nom du 🔹 ..................................................... : point

**: Informations personnelles**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° de passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20___ Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ...................... : Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autres - ..................................................... : Adresse en Algérie - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le voyage**

..................................................... : Pays de provenance - ...................... : Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Voiture ☐ Autres - ..................................................... : N° du vol / moyen de transport - ___Date d’arrivée : ___ / ___ / 20 - Avez-vous séjourné dans ce pays au cours des 30 derniers jours ? ☐ Oui ☐ Non - Résidence permanente à l’étranger ? ☐ Oui ☐ Non - ___Si oui, du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20

**: Informations sanitaires (le cas échéant)**

..................................................... : Présentez-vous des symptômes ? ☐ Non ☐ Oui - Avez-vous subi un examen médical avant le voyage ? ☐ Oui ☐ Non - Possédez-vous un certificat de vaccination international ? ☐ Oui ☐ Non - ___Type de vaccin : ..................................................... Date de vaccination : ___ / ___ / 20

**: Déclaration**

Je déclare que les informations fournies sont exactes et j’assume l’entière responsabilité légale en .cas de fausse déclaration

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet