استمارة متابعة العمليات البنكية المشبوهة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة االمتثال أو الرقابة الداخلية‬

‫استمارة متابعة العمليات البنكية املشبوهة‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلنشاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الفرتة املعنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الحساب املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪ ☐ :‬فردي ☐ تجاري ☐ مهين ☐ مشرتك‬ ‫‪ -‬تاريخ فتح الحساب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الفرع البنكي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مؤرشات االشتباه‪**:‬‬ ‫☐ مبلغ غري متناسب مع النشاط املرصح به‬ ‫☐ تكرار عمليات غري مربرة‬ ‫☐ تحويالت دولية غري مدعومة بوثائق‬ ‫☐ استعمال حسابات متعددة لنفس الغرض‬ ‫☐ رفض تقديم مربرات أو وثائق داعمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ إشعار مصلحة االمتثال‬ ‫☐ تجميد مؤقت للرصيد أو العملية‬ ‫☐ طلب وثائق داعمة من صاحب الحساب‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ إشعار خلية معالجة املعلومات املالية (‪)CTRF‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من العملية البنكية‬ ‫☐ مراسالت مع صاحب الحساب‬ ‫☐ وثائق داعمة أو مربرات النشاط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف باملتابعة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ مراقب داخلي ☐ موظف عمليات‬ ‫إمضاء املكلف‬ ‫ختم البنك‬