استمارة طلب قرض شخصي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب قرض شخيص‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ق‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص تحت الكفالة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة العمل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع العقد‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ حر‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العمل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الدخل الشهري الصافي‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل القرض املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬مبلغ القرض املطلوب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬الغرض من القرض‪:‬‬ ‫☐ تجهزي مزنلي‬ ‫☐ تمويل دراسة‬ ‫☐ تغطية نفقات صحية‬ ‫☐ اقتناء سيارة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة السداد املطلوبة‪ 12 ☐ :‬شهر ☐ ‪ 24‬شهر ☐ ‪ 36‬شهر ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬طريقة السداد‪ ☐ :‬اقتطاع بنكي ☐ دفع يدوي ☐ أخرى‬

‫**‪ .3‬الضمانات املقدمة‪**:‬‬ ‫☐ كشف راتب آلخر ‪ 3‬أشهر‬ ‫☐ شهادة عمل‬ ‫☐ كشف حساب بنكي‬ ‫☐ كفيل ☐ تأمني ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عمل أو دخل‬

‫☐ كشف حساب بنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بمنح القروض الشخصية‪ ،‬وأتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬