استمارة طلب قرض استثماري للمؤسسات الصغيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب قرض استثماري للمؤسسات الصغرية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ق‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ذات مسؤولية محدودة ☐ تعاونية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف اإلحصائي (‪..................................................... :)NIS‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلنشاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد العمال‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفرع البنكي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات ممثل املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ مفوض ☐ رشيك‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل القرض املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬مبلغ القرض املطلوب‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬الغرض من القرض‪:‬‬ ‫☐ اقتناء معدات إنتاج‬ ‫☐ توسعة النشاط‬ ‫☐ تمويل رأس املال العامل‬ ‫☐ اقتناء وسائل نقل مهنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة السداد املطلوبة‪ 12 ☐ :‬شهر ☐ ‪ 24‬شهر ☐ ‪ 36‬شهر ☐ ‪ 60‬شهر ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬طريقة السداد‪ ☐ :‬اقتطاع بنكي ☐ دفع يدوي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املساهمة الذاتية‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬مصدر التمويل التكميلي (إن ُو جد)‪ ☐ :‬وكالة دعم ☐ رشيك ☐ تمويل ذاتي‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ بطاقة التعريف الوطنية للممثل‬

‫☐ كشف حساب بنكي آلخر ‪ 6‬أشهر‬ ‫☐ دراسة جدوى أو خطة عمل‬ ‫☐ فاتورات أو عروض أسعار للمعدات‬ ‫☐ شهادة وجود أو عقد إيجار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بمنح القروض االستثمارية‪ ،‬وألزتم‬ ‫باستخدام القرض في الغرض املحدد‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء ممثل املؤسسة‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬