استمارة طلب خدمة التحويل الفوري أو المحفظة الرقمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الهيئة املالية أو مزّو د الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب خدمة التحويل الفوري أو املحفظة الرقمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهوية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح محفظة إلكرتونية جديدة‬ ‫☐ تفعيل خدمة التحويل الفوري‬ ‫☐ ربط املحفظة بحساب بنكي‬ ‫☐ ربط املحفظة بمنصة تجارية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ معامالت شخصية‬ ‫☐ نشاط تجاري إلكرتوني‬ ‫☐ تسديد فواتري ‪ /‬اشرتاكات‬ ‫☐ استقبال مدفوعات العمالء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬معلومات الحساب البنكي (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب ‪..................................................... :RIB /‬‬ ‫‪ -‬نوع الربط‪ ☐ :‬سحب فقط ☐ سحب وإيداع‬

‫**‪ .5‬األجهزة أو التطبيقات املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ تطبيق الهاتف املحمول‬ ‫☐ رمز ‪QR‬‬ ‫☐ بطاقة ‪NFC‬‬ ‫☐ واجهة ويب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ إثبات اإلقامة أو العنوان‬ ‫☐ صورة شخصية (اختياري)‬ ‫☐ نموذج توقيع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وألزتم باستخدام الخدمة وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪ ،‬وعدم استغاللها في أي‬ ‫نشاط غري قانوني‪ ،‬كما أوافق على رشوط االستخدام وسياسة حماية البيانات‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع مزّو د الخدمة‬ ‫ختم املؤسسة‬