استمارة طلب تفعيل خدمة الدفع عبر الهاتف المحمول

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية ‪ /‬وزارة التجارة وترقية الصادرات‬ ‫مزود الخدمة أو البنك املعتمد‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تفعيل خدمة الدفع عرب الهاتف املحمول‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬هـ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهوية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تفعيل الدفع عرب تطبيق بنكي‬ ‫☐ تفعيل الدفع عرب رمز ‪QR‬‬ ‫☐ تفعيل الدفع عرب ‪ NFC‬أو بطاقة رقمية‬ ‫☐ ربط الهاتف بحساب بنكي أو محفظة إلكرتونية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من االستخدام‪**:‬‬ ‫☐ معامالت شخصية‬ ‫☐ نشاط تجاري إلكرتوني‬ ‫☐ تسديد فواتري أو اشرتاكات‬ ‫☐ استقبال مدفوعات العمالء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬معلومات الحساب البنكي أو املحفظة (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك أو مزود الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب ‪ / RIB /‬رقم املحفظة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الربط‪ ☐ :‬سحب فقط ☐ سحب وإيداع‬

‫**‪ .5‬األجهزة أو التطبيقات املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ تطبيق الهاتف املحمول‬ ‫☐ رمز ‪QR‬‬ ‫☐ بطاقة ‪NFC‬‬ ‫☐ واجهة ويب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ إثبات اإلقامة أو العنوان‬ ‫☐ صورة شخصية (اختياري)‬ ‫☐ نموذج توقيع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وألزتم باستخدام الخدمة وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪ ،‬وعدم استغاللها في أي‬ ‫نشاط غري قانوني‪ ،‬كما أوافق على رشوط االستخدام وسياسة حماية البيانات‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع مزّو د الخدمة‬ ‫ختم املؤسسة‬