Engagement à respecter les mesures de quarantaine après le retour

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme hospitalière Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Direction de la prévention et du contrôle sanitaire aux frontières

......................... : N° de l’engagement 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹 Point d’entrée : ☐ Aéroport ☐ Port ☐ Poste frontalier Nom du 🔹 ..................................................... : point

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° de passeport - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Adresse en Algérie - ___Date d’arrivée : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Pays de provenance -

Déclare par la présente m’engager à respecter toutes les mesures de quarantaine prescrites par les : autorités sanitaires algériennes après mon retour de l’étranger, notamment

Rester au lieu de résidence désigné pendant la durée de la quarantaine ☐ Éviter tout contact avec autrui durant la période de surveillance ☐ Effectuer les examens médicaux requis ☐ Informer les services de santé en cas de symptômes ☐ Suivre les instructions des équipes médicales et sécuritaires ☐

J’assume l’entière responsabilité légale en cas de non-respect de cet engagement, et m’expose aux .sanctions prévues par la législation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet