استمارة طلب تصحيح عملية صرف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك ‪ /‬مكتب الرصف‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تصحيح عملية رصف‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العملية األصلية‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم العملية ‪ /‬املرجع البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التنفيذ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع العملية‪ ☐ :‬رشاء عملة صعبة ☐ بيع عملة صعبة ☐ تحويل مالي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العملة املعنية‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ :‬أخرى‬ ‫‪ -‬املبلغ األصلي‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة ‪ /‬املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املعنية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة الخطأ‪**:‬‬ ‫☐ خطأ في املبلغ‬ ‫☐ خطأ في العملة‬ ‫☐ خطأ في التاريخ‬ ‫☐ خطأ في اسم املستفيد‬ ‫☐ خطأ في رقم الحساب أو املرجع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التصحيح املطلوب‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من إيصال العملية األصلية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ مراسلة توضيحية أو إشعار بنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تصحيح العملية املذكورة وفًق ا لإلجراءات البنكية املعتمدة‪ ،‬وأتحمل‬

‫املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك أو مكتب الرصف‬