استمارة شكوى ضد عملية بنكية غير مصرح بها

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة شكوى ضد عملية بنكية غري مرصح بها‬ ‫رقم الشكوى‪ / .......... :‬ش‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب الشكوى‪**:‬‬ ‫☐ لم أقم بهذه العملية‬ ‫☐ تم تنفيذ العملية دون موافقيت‬ ‫☐ تم اقتطاع املبلغ مرتني‬ ‫☐ خطأ في املبلغ أو الجهة املستفيدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الطلب‪**:‬‬ ‫☐ التحقيق في العملية‬ ‫☐ توقيف البطاقة أو الخدمة املرتبطة‬ ‫☐ اسرتجاع املبلغ املقتطع‬ ‫☐ إشعار الجهات املختصة إن لزم األمر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من كشف الحساب البنكي‬ ‫☐ صورة أو إشعار بالعملية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات البنكية املعتمدة ملعالجة الشكوى‪ ،‬وألزتم بالتعاون الكامل مع‬ ‫مصالح البنك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الشكوى‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬