استمارة تعديل بيانات صاحب الحساب

وثيقة «استمارة تعديل بيانات صاحب الحساب». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة تعديل بيانات صاحب الحساب‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب األصلية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب (‪ CCP‬أو بنكي)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان السابق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف السابق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني السابق‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬البيانات املطلوب تعديلها‪**:‬‬ ‫☐ االسم الكامل الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫☐ العنوان الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫☐ رقم الهاتف الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫☐ الربيد اإللكرتوني الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫☐ الحالة املدنية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وثيقة إثبات العنوان الجديد (فاتورة‪ ،‬شهادة إقامة‪)...‬‬ ‫☐ شهادة الحالة املدنية (إن ُو جد تعديل)‬ ‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تعديل بياناتي الشخصية املرتبطة بالحساب املذكور أعاله‪ ،‬وأوافق على‬ ‫اإلجراءات املعتمدة لدى املؤسسة‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬

• 1استمارة تعديل بيانات صاحب الحساب