استمارة تسوية رصيد سلبي في الحساب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسوية رصيد سليب في الحساب‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪ ☐ :‬فردي ☐ تجاري ☐ مهين ☐ مشرتك‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الرصيد السليب‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تسجيل الرصيد السليب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬القيمة املسجلة‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬سبب الرصيد السليب (حسب املعاينة)‪:‬‬ ‫☐ خصم زائد أو غري مربر‬ ‫☐ تأخر في اإليداع أو التحويل‬ ‫☐ عملية غري مرصح بها‬ ‫☐ تجاوز سقف السحب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬طريقة التسوية املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ إيداع نقدي مبارش‬ ‫☐ تحويل بنكي من حساب آخر‬ ‫☐ جدولة التسوية على دفعات‬ ‫☐ خصم من حساب مرتبط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف الحساب البنكي‬ ‫☐ إشعار بالعملية املسببة‬ ‫☐ مراسلة داخلية أو خارجية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتسوية الرصيد السليب املذكور أعاله وفًق ا لإلجراءات البنكية املعتمدة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي‬ ‫تأخري أو مخالفة‪ ،‬وأوافق على متابعة الحساب من طرف مصالح البنك‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬