استمارة تبليغ عن تحويل مالي غير قانوني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تبليغ عن تحويل مالي غري قانوني‬ ‫رقم التبليغ‪ / .......... :‬ت‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التبليغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة املبّل غة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة ‪ /‬املكتب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املوظف املكلف بالتبليغ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صفته‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ مدير فرع ☐ موظف مالي‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الزبون املعين بالتحويل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط املّرص ح به‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل التحويل املشبوه‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العملية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع التحويل‪ ☐ :‬داخلي ☐ دولي‬ ‫‪ -‬املبلغ املحول‪ .......... :‬دج ‪ /‬أو بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املستقبلة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة التنفيذ‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ إلكرتونًي ا ☐ عرب البطاقة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم العملية ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬أسباب االشتباه أو عدم القانونية‪**:‬‬ ‫☐ عدم تطابق العملية مع النشاط املّرص ح به‬ ‫☐ تحويالت متكررة بدون مربر‬ ‫☐ ارتباط محتمل بجهات أو دول عالية املخاطر‬ ‫☐ رفض الزبون تقديم وثائق داعمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة داخلًي ا‪**:‬‬ ‫☐ تعليق مؤقت للتحويل‬ ‫☐ إشعار وحدة االمتثال املركزية‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ إشعار ‪ CTRF‬رسمًي ا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من العملية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة تعريف الزبون‬ ‫☐ مراسالت داخلية أو خارجية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬ونؤكد أن هذا التبليغ تم وفًق ا لإلجراءات املعتمدة ملكافحة غسل األموال وتمويل‬ ‫اإلرهاب‪ ،‬ونلزتم بالتعاون الكامل مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ ممثل قانوني‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬