Formulaire d’autorisation de partage des données d’identité nationale avec un organisme public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Déclaration d’autorisation

Objet : Autorisation de partage des données d’identité nationale avec un organisme public

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité biométrique ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare librement et en toute conscience autoriser le partage de mes données biométriques : d’identité nationale avec l’organisme public suivant

..................................................... : Nom de l’organisme Secteur : ☐ Administratif ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Financier ☐ ..................................................... : Autre

: Données autorisées à être partagées Numéro d’identification biométrique ☐ Photo biométrique ☐ Signature électronique ☐ Données d’état civil ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Motif du partage Traitement d’un dossier administratif ☐ Vérification d’identité ☐ Inscription à un service public ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Durée de validité de l’autorisation ___Temporaire jusqu’au : ___ / ___ / 20 ☐ Permanente jusqu’à révocation écrite ☐

Je reconnais que cette autorisation ne permet pas à l’organisme concerné d’utiliser mes données en .dehors du cadre légal défini, et je conserve le droit de la retirer à tout moment

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

: Signature Personne concernée