Formulaire de modification des données de la Carte du Fellah

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural ___________ : Direction des Services Agricoles de la Wilaya

Formulaire de modification des données de la Carte du Fellah

: Informations du titulaire ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la Carte du Fellah - ..................................................... : N° d’identification nationale / NIF / NIA - ................................................................. : Adresse actuelle - ___________ : Commune : ___________ / Wilaya - ........................................ : Téléphone - ........................................... : E-mail -

: Demande de modification Changement d’adresse ☐ Changement d’activité agricole ☐ Ajout ou suppression d’une parcelle ☐ Mise à jour des équipements ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Nouvelles données à enregistrer ................................................................. : Nouvelle adresse - .......... : Nouvelle activité : ☐ Culture ☐ Élevage ☐ Mixte ☐ Autre - Superficie totale mise à jour : .......... hectares - .......... : Source d’eau : ☐ Puits ☐ Réseau ☐ Barrage ☐ Autre - .......... : Équipements disponibles : ☐ Tracteur ☐ Pompe ☐ Serre ☐ Autres - ___Date de mise à jour souhaitée : ___ / ___ / 20 -

: Pièces jointes Copie de la Carte du Fellah ☐ Justificatif de changement (acte, contrat, certificat...) ☐ Fiche technique mise à jour ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à informer les services agricoles de .tout changement futur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Cachet (si disponible)