Formulaire d’activation de la signature électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire d’activation de la signature électronique

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité biométrique ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Je sollicite l’activation de la fonctionnalité de signature électronique liée à mon identité biométrique, : afin de

Authentifier des documents administratifs ☐ Signer électroniquement des formulaires officiels ☐ Utiliser les services électroniques gouvernementaux ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et m’engage à utiliser la signature électronique .conformément à la réglementation en vigueur, sans délégation ni usage hors cadre administratif

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité biométrique ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ Déclaration sur l’honneur de non-usage hors cadre administratif ☐ Reçu de paiement (si requis) ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur