Formulaire d’inscription au service bancaire en ligne

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire d’inscription au service bancaire en ligne ___N° de la demande : .......... / S.B.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le titulaire du compte .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : N° de la carte d’identité / passeport - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Type de compte : ☐ Individuel ☐ Professionnel ☐ Commercial ☐ Commun -

**: Type de service demandé .2** Accès au compte via le site web ☐ Accès via l’application mobile ☐ Réception d’alertes par e-mail ou SMS ☐ Téléchargement des relevés de compte ☐ Exécution de virements internes ou internationaux ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mode d’activation souhaité .3** Envoi des identifiants par e-mail ☐ Retrait des identifiants à l’agence ☐ Activation directe via l’application ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je m’engage à utiliser le service bancaire en ligne conformément aux conditions générales, à ne pas divulguer mes identifiants à des tiers, et à informer immédiatement la banque en cas de perte ou de .compromission du compte

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque