Formulaire de demande de service de transfert instantané ou portefeuille électronique (E-Wallet)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Organisme financier ou fournisseur de service ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de service de transfert instantané ou portefeuille électronique (E-Wallet)

___N° de la demande : .......... / E.W / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Raison sociale - Statut : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Institution ☐ Autres - ..................................................... : N° de pièce d’identité / Registre du commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (si applicable) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Adresse e-mail -

**: Type de service demandé .2** Ouverture d’un nouveau portefeuille électronique ☐ Activation du service de transfert instantané ☐ Liaison avec un compte bancaire ☐ Intégration à une plateforme commerciale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de l’utilisation .3** Transactions personnelles ☐ Activité commerciale en ligne ☐ Paiement de factures / abonnements ☐ Réception de paiements clients ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations bancaires (si applicable) .4** ..................................................... : Nom de la banque - ..................................................... : N° de compte / RIB - Type de liaison : ☐ Retrait uniquement ☐ Retrait et dépôt -

**: Moyens d’accès utilisés .5** Application mobile ☐ Code QR ☐ Carte NFC ☐ Interface web ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de la pièce d’identité ou du registre du commerce ☐ Justificatif de domicile ☐ Photo d’identité (facultatif) ☐ Spécimen de signature ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie que les informations fournies sont exactes, et je m’engage à utiliser le service conformément à la législation algérienne, sans en faire un usage illégal. J’accepte les conditions .d’utilisation et la politique de protection des données

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature du fournisseur de service Cachet de l’organisme