Formulaire d’achat de devises (voyage ou études)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque / bureau de change ..................................................... : Agence

Formulaire d’achat de devises (voyage ou études) ___N° de la demande : .......... / A.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : N° du compte bancaire (si disponible) -

**: Objet de l’achat de devises .2** Voyage touristique ☐ Voyage médical ☐ Voyage professionnel ou officiel ☐ Études à l’étranger ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’opération .3** .......... : Devise demandée : ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ Autres - Montant demandé : .......... DZD / équivalent .......... en devise - ___Date du voyage ou début des études : ___ / ___ / 20 - Durée du séjour à l’étranger : .......... jours / mois - ..................................................... : Pays de destination -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Billet de voyage ou réservation confirmée ☐ Visa d’entrée ou titre de séjour ☐ Attestation d’inscription ou d’admission universitaire (études) ☐ Certificat médical ou invitation médicale (voyage médical) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque et de la Banque d’Algérie relatives à l’achat de devises, m’engage à utiliser le montant pour l’objet indiqué, .et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou d’usage abusif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque ou du bureau de change