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République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts Direction de la Réglementation des Activités Culturelles et Artistiques ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya

Demande d’agrément d’une maison d’édition ou imprimerie culturelle

___N° de la demande : .......... / M.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’établissement / maison d’édition / imprimerie Statut juridique : ☐ Société ☐ Entreprise individuelle ☐ Coopérative ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète du siège ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur l’activité Type d’activité : ☐ Maison d’édition ☐ Imprimerie culturelle Domaine de spécialisation : ☐ Littérature ☐ Sciences ☐ Publications artistiques ☐ Patrimoine ☐ Jeunesse ☐ Autre Langue de publication ou impression : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Équipements techniques disponibles ? ☐ Oui ☐ Non Numéro de dépôt légal obtenu ? ☐ Oui ☐ Non Respect des normes de sécurité professionnelle ? ☐ Oui ☐ Non Coordination avec la direction de la culture ou la commune effectuée ? ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Fiche technique de l’établissement (surface, équipements, personnel) ☐ Plan d’activité culturelle annuel ☐ Liste du personnel administratif et technique ☐ Attestation de conformité des services de la protection civile ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à respecter les lois en vigueur, à ne pas imprimer ou publier de contenu contraire à la loi ou à l’ordre public, et à fournir un .exemplaire de chaque œuvre publiée aux autorités compétentes conformément à la réglementation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du représentant légal Cachet de l’établissement